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Quel est votre groupe de formation, (Ex: Paris 30, Bordeaux 2 etc.)

Année de passage de votre mémoire "perso" :

Avez-vous soutenu votre mémoire pro ?

Année de passage de votre mémoire professionnel :

Spécialisation APO + année de certification

Pour les membres ayant soutenu leur mémoire professionnel (ou titularisés avant 2004) :

Je m'engage à faire un minimum de 50 heures de formation continue dans le courant de l'année.

Je tiens tous les justificatifs de formation continue à disposition de l'association, en cas de contrôle.

Ma situation est à jour sur le plan de la pratique supervisée.

Pour les membres n'ayant pas soutenu leur mémoire professionnel :

Ma situation est à jour sur le plan de la Charte de l'Efapo.

Ma situation est à jour sur le plan de la pratique supervisée.

De plus, si j’ai soutenu mon mémoire personnel depuis plus de trois ans :

Je m'engage à faire un minimum de 50 heures de formation continue dans le courant de l'année.

Je tiens tous les justificatifs de formation continue à disposition de l'association, en cas de contrôle.

Suis-je à jour sur plan de l'assurance professionnel ?

Si vous êtes à jour, glissez ici copie de votre attestation d'assurance :

Êtes-vous titulaire du CEP (Certificat Européen de Psychothérapie) ?

CEP (Certificat Européen de Psychothérapie)

Êtes-vous supervisé ?

Nom du ou des superviseur(s)

J'indique ci-dessous l'adresse de mon site internet :

Souhaitez-vous préciser un email professionnel sur l'annuaire ? Si oui, saisissez-le ci-dessous :

Adresse cabinet 1 - Rue

Adresse cabinet 1 - Complément

Adresse cabinet 1 - Code postal

Adresse cabinet 1 - Ville

Cabinet 1 - Téléphone Fixe

Votre cabinet 1 est-il aux normes pour les accès aux personnes à mobilité réduite ?

Adresse cabinet 2 - Rue

Adresse cabinet 2 - Complément

Adresse cabinet 2 - Code postal

Adresse cabinet 2 - Ville

Cabinet 2 - Téléphone Fixe

Votre cabinet 2 est-il aux normes pour les accès aux personnes à mobilité réduite ?

Êtes-vous superviseur ?

Quel public recevez-vous ?

Ados

Adultes

Couple

Enfants

Famille

Nourrissons et enfants de moins de 3 ans

Pour quels types de séances ?

Groupe

Individuelle

Proposez-vous la téléconsultation ?

Autre(s) pratique(s) de psychothérapie complémentaire à l'APO ? Si oui, précisez-les ci-dessous

EMDR

Hypnose

ICV

Psychologue clinicien.ne

Sexo-thérapie

Thérapie systémique et familiale

Si vos pratiques ne sont pas dans les propositions ci-dessus, précisez-les ci-dessous

Proposez-vous de conduire des psychothérapies dans d'autres langues ? Si oui, lesquels :

Allemand

Anglais

Arabe

Espagnol

Italien

Portugais

Avez-vous passé des diplômes universitaires ? Si oui, veuillez indiquer le(s) intitulé(s) :

Télécharger les copies PDF du ou des diplôme(s) universitaire(s) :

Informations complémentaires que vous souhaitez apporter (facultatif) :

Vos attentes par rapport à PSY APO et vos possibilités de contributions :

Quelle est ma promotion (Ex: Paris 30, Bordeaux 2 etc.)

Année de fin de votre cycle professionnel de l'ÉFAPO

Avez-vous une RCP ? (Responsabilité civile profressionnelle)

NON

OUI

Si oui merci de fournir ci-dessous en PDF votre attestation à jour.

J'ai commencé ma pratique et je souhaite apparaître dans l'annuaire EFAPO

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OUI

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